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    张掖市城镇职工基本医疗保险政策问答
    发布时间:2018年01月05日 点击数: 【字体: 收藏 打印文章

    一、城镇职工基本医疗保险住院医疗费报销标准是多少?  

    1.起付标准:一级医疗机构500元,二级医疗机构700元,三级医疗机构1000元,同一年度多次住院的,从第二次住院起,起付标准依次递减15%。  

    2.住院费用报销比例:一级定点医疗机构报销比例为95%,二级定点医疗机构报销比例为93%,三级定点医疗机构报销比例为90%,城镇职工基本医疗保险年度住院医疗费统筹支付最高限额10万元。  

    二、城镇职工大病互助基金报销标准是多少?  

    超过基本医疗保险年最高支付限额以上并符合基本医疗保险支付范围的部分,大病互助基金报销85%,年最高报销限额为20万元。  

    三、城镇职工享受特殊疾病门诊补助病种有哪些?分别怎么补助?  

    城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补助 补助病种及待遇分六类42种(其中新增病种22个)。    

    Ⅰ类(1种):肾衰竭透析治疗,80000/.年,其中统筹基金支付80%,个人自付20%  

    Ⅱ类(3种):恶性肿瘤放、化疗(含白血病需继续化疗者),血友病,重型系统性红斑狼疮,20000/.年,其中统筹基金支付80%,个人自付20%  

    Ⅲ类(2种):器官移植依赖抗排异药物治疗,脑瘫,10000/.年,其中统筹基金支付80%,个人自付20%  

    Ⅳ类(9种):再生障碍性贫血,急性心肌梗塞介入治疗术后(须长期治疗者),心脏瓣膜置换后抗凝治疗,脑卒中后遗症,丙型肝炎,慢性活动性肝炎(乙肝)及肝硬化,重症肌无力,股骨头坏死,血小板减少性紫癜,5000/.年,其中统筹基金支付80%,个人自付20%  

    Ⅴ类(4种)甲状腺功能异常,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,3000/.年,其中统筹基金支付80%,个人自付20%  

    Ⅵ类(23种):糖尿病伴并发症,重症帕金森氏病,慢性心力衰竭,支气管哮喘(当年有住院记录者),原发性高血压(Ⅱ级及以上),慢性肾功能衰竭非透析阶段,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,精神分裂症,癫痫,慢性阻塞性肺疾病,冠心病二级预防治疗,慢性肺源性心脏病,椎间盘突出,抑郁症,狂躁症,慢性盆腔炎及附件炎,黑热病,克丁病,包虫病,氟骨病,砷中毒,疟疾,2000/.年,其中统筹基金支付80%,个人自付20%  

    四、城镇职工个人账户划拨比例有什么变化?  

    单位缴纳的基本医疗保险费划拨比例由原来的“在职人员35岁以下1%36岁至451.3%46岁及以上1.8%;退休(职)人员55岁以下的3.3%56岁以上的3.8%”调整为“在职人员45岁及以下2%46岁及以上2.8%;退休(职)人员4%”。 个人缴纳的2%的基本医疗保险费均全额划入个人帐户。  

    五、农民工进城务工可否享受职工医疗保险待遇?  

    答:可以享受。按照张政办发〔2017〕227号)文件规定, 农民工按全省上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位按6%缴纳,个人按2%缴纳,建立个人帐户,与城镇职工享受同等的基本医疗保险待遇,享受大病报销。  

    六、城镇职工医疗保险中哪些医疗费用统筹基金不予支付?  

    答: 城镇职工基本医疗保险中下列医疗费用医保基金不予支付: 1)基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用;(2)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;(3)交通事故、酗酒、吸毒戒毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用,以及因医疗事故所增加的医疗费用;(4)其他有明确责任方等发生的医疗费用,医保基金不予支付。  

    七、城镇职工在统筹区外住院就医如何报销?  

    参保职工转往统筹区外住院就医,须办理备案手续,报销比例为85%。未办理备案手续的,报销比例降低5个百分点;异地居住备案人员(异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员)住院就医,按参保地相应级别医疗机构住院报销标准执行。  

    八、城镇职工住院就医时,新政策对高值医用耗材限价是如何规定的?  

    新政策取消了现行政策“高值医用耗材限价”规定,严格按照“三个目录”规定执行。  

    九、城镇职工住院就医费用如何结算?  

    1. 在统筹区内定点医疗机构发生的住院费用,治愈出院时与定点医疗机构直接结算个人负担部分,统筹基金支付部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按相关规定结算。  

    2 .办理了异地就医备案手续的,治愈出院时与定点医疗机构直接结算个人负担部分,统筹基金支付部分根据异地就医结算办法结算。未办理备案手续的,医疗费用由患者个人先行垫付,待治愈出院后6个月内持相关资料到参保地社会保险经办机构审核报销。  

    十、城镇职工特殊疾病门诊补助的申报时间和提交资料是?    

    参保职工应在每年8-10月向参保地社保经办机构提出特病门诊申请,新增的22个特殊疾病病种2018年的申报工作可延迟到20184月底。  

    参保职工需提交《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助申请表》、居民身份证和社会保障卡复印件各1张和近两年申报病种诊治资料等。  

      十一、特殊疾病门诊补助费用如何结算?  

    1. 特殊疾病门诊补助费用,由参保职工与统筹区内二级及以上定点医疗机构直接结算个人负担部分,统筹基金支付部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按相关规定结算。  

    2. 在统筹区外二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用,由个人先行垫付,然后持相关资料到参保地社会保险经办机构审核报销。  

    3. 办理了异地居住备案手续的,由本人或其亲属持相关资料到参保地社会保险经办机构审核报销。  

    十二、职工的个人账户资金有那些用途?  

    参保职工个人账户可以用于支付在定点零售药店购买药品、在定点医疗机构发生的门诊医疗费用以及应由个人自付的住院医疗费用。  

    十三、如何详细地了解职工医保的有关政策和信息?  

    答:如果需要进一步了解有关城镇职工医疗保险的相关政策和信息,可到所属地医疗保险经办机构咨询。  

       

    作者:市人社局政策法规科 来源: 文章录入: 责任编辑:
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